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【技术前沿】有一种危险叫剖宫产瘢痕妊娠

发布时间：2022-10-20

随着“二孩三孩”政策的开放与剖宫产率的增加，“剖宫产瘢痕妊娠”这个人们不是很熟悉的名称逐渐进入了大众视野。此类患者早孕期间，多数无特殊表现，部分患者可出现少量阴道流血，轻微下腹痛等。若没有及时明确诊断，在行人工流产时极易发生大出血，随着孕周的增加，最终可导致中晚孕期子宫自发破裂或产后大出血，最后剥夺患者再次做妈妈的机会，甚至危及生命。 近期我院妇产科接连收治了两位剖宫产瘢痕妊娠的患者。其中一位有两次剖宫产手术史，另一位是在外院行药物流产失败转诊至我院查B超发现。这两位女士在我院就诊后，结合B超和MRI影像学结果明确诊断为剖宫产瘢痕妊娠Ⅰ、Ⅱ型。 为了减少损伤，保留生育能力，有效减少术中术后的出血量，我院妇产科主任万晨东主任医师团队联合我院介入科团队，为两位女士制定了详细的诊疗方案，先行“子宫动脉化疗栓塞术“，隔天在B超引导下行妊娠物清除术。术前万主任与患者及其家属进行了详细的沟通，经过充分的术前准备，妇产科和介入科医疗团队凭借着丰富临床实践经验，成功完成了手术。 “子宫动脉栓塞术”是一项较为成熟的技术，我院已对多位剖宫瘢痕妊娠患者开展该术式。 什么是剖宫产瘢痕妊娠? 指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，通常限于孕12周以内的早孕期，也是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率的增加，其发生率呈明显增长趋势。目前认为，除剖宫产外，其他子宫手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小腔道，例如多次刮宫术、肌瘤剥除术等。由于剖宫产瘢痕妊娠可以造成清宫手术术中及术后难以控制的大出血、 子宫破裂、 周围器官损伤， 甚至切除子宫等， 严重威胁妇女的生殖健康甚至生命， 一旦诊断，应尽早终止妊娠。 如何诊断及发现剖宫产瘢痕妊娠? 一、超声检查：可以经腹经阴联合使用。有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。 二、MRI检查：当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系，可以进行MRI检查。 剖宫产瘢痕妊娠分为3种类型：Ⅰ型妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；Ⅱ型妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；Ⅲ型妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、 甚或缺失，厚度≤3mm。 剖宫产瘢痕妊娠如何治疗? 原则上早诊断、早清除、减少损伤，尽可能保留患者的生育能力。 一、药物治疗：临床上主要是用甲氨蝶呤局部或全身用药，其中局部用药主要是与子宫动脉栓塞术联合使用，分别在双侧子宫动脉注射甲氨蝶呤后进行栓塞，也有超声引导下妊娠囊内局部注射等方案。 二、手术治疗:剖宫产瘢痕妊娠根据分型可以行1、子宫动脉栓塞联合清宫或宫腔镜手术；2、宫腔镜下妊娠组织清除；3、超声监视下清宫手术；4、经腹或经腹腔镜瘢痕病灶清除，同时可进行子宫瘢痕修补术，可避免下次瘢痕妊娠的发生。 剖宫产瘢痕妊娠确诊后应避免直接刮宫,以免引起大出血，子宫动脉栓塞术在剖宫产瘢痕妊娠的治疗中有广泛的应用， 既可用于手术前预处理， 以减少手术中和手术后的出血风险；也可用于终止妊娠手术时或自然流产时大出血的紧急止血。对剖宫产瘢痕妊娠做到早期准确诊断，并进行积极有效地治疗，可以有效地防止严重并发症，如大出血、子宫破裂等的出现，有利于保留患者生育能力，提高患者的生活质量。 专家简介 万晨东，妇产科主任兼妇科主任，主任医师，毕业于苏州大学，从事妇产科临床工作30年。曾至常州市妇幼保健院、上海市肿瘤医院专业进修，并先后至上海市杨浦区中心医院、上海市嘉定妇幼保健医院、广州市中山医科大学附属第一医院、广州佛山市第一人民医院等妇科内镜培训基地进行腹腔镜技术培训。在医学核心期刊发表专业论文十多篇，且多次获宜兴市科技论文评选一等奖、二等奖。具有扎实的专业理论知识和临床实践经验。2007年成功开展腹腔镜全子宫切除三级手术，2013年起逐步开展子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌等腹腔镜妇科恶性肿瘤四级手术，2020年开展单孔腹腔镜全子宫切除，2021年开展早期宫颈癌保留生育功能的腹腔镜宫颈广泛性切除手术。擅长腹腔镜卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等良、恶性肿瘤手术、子宫内膜异位症手术、宫腔镜手术、网片全盆底重建手术、不孕症手术以及外阴整形、处女膜修补、阴道紧缩等妇科整形手术。在妇科肿瘤、高危产科等诊治上积累了丰富的经验。曾带领妇科连续两届被评为“无锡市二级医院临床特色专科”。多次获得宜兴市政府嘉奖。 朱晨燕，产科主任，主任医师，毕业于东南大学医学院（原南京铁道医学院）。从事妇产科临床工作20余年，曾至复旦大学附属妇产科医院、江苏省妇幼保健院专业进修，发表论文多篇，具有扎实的医学专业知识和临床实践经验。产科方面擅长妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、产后出血等妊娠合并症及并发症的诊治，熟练开展阴道助产、剖宫产等手术。妇科方面对妇科常见病、多发病的诊治有一定经验，擅长妇科腹腔镜微创手术以及月经失调、不孕不育等内分泌疾病的诊治。